2020年8月8日11时许，中卫市跃鑫冶炼有限责任公司发生一起事故，造成一人死亡。

  依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》，沙坡头区人民政府成立了以常务副区长姜鹏飞为组长，副区长王再龙为副组长，镇罗镇人民政府、区工业信息化和商务局、区应急管理局、区司法局、工业园区公安分局、区群团工作委员会相关工作人员为成员的事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加，对本次事故进行了调查。事故调查组按照“四不放过”的原则，通过现场勘验、询问有关人员、查阅有关的资料和综合分析，查明了事故原因，明确了事故性质、划清了事故责任，提出了对该起事故的处理意见和建议措施。现将事故调查情况报告如下：

  中卫市跃鑫冶炼有限责任公司：该企业成立于2006年1月9日，单位类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所：中卫市沙坡头区镇罗镇金鑫工业园区，法定代表人詹**，注册资本7043万元，营业期限：长期，登记机关为中卫市市场监督管理局。统一社会信用代码：924****，核定营业范围为：硅铁的生产、销售；铁矿石销售。该公司的《营业执照》在有效期内。

  2020年8月8日8时许，中卫市跃鑫冶炼有限责任公司电气车间主任张**安排工人李**、张*对矿热炉变压器进行检修。11时许， 李**、张*对3号矿热炉C相变压器进行检修，两人爬上变压器顶盖，分别用扳手紧螺丝。李**的扳手打滑，其身体顺势摔落在变压器平台上，口鼻流血。 张*赶快喊来不远处工作的张**等人，张**等人对李**采取了相应的急救措施并拨打120急救中心的电话求救，随后将李**用担架抬到一楼地面上。11时30分，120急救中心的医生赶到现场，经医生诊断李**已经死亡。

  事故现场位于中卫市跃鑫冶炼有限责任公司变压器平台3层，距离一楼地面高13米。3号矿热炉C相变压器放置于变压器平台3层西侧，高2.7米、宽1.2米、长4.1米，该变压器顶盖距3层平台地面2.7米高。李**跌落地点位于3号矿热炉南侧1米处的平台上，现场遗留有一方长1米、宽0.4米不规则形状的血迹。

  该起事故造成1人死亡。李**，男，汉族，19**年*月*日出生，身份证号码：642123************,住中卫市沙坡头区********，生前系中卫市跃鑫冶炼有限责任公司电工。

  事故发生后，中卫市跃鑫冶炼有限责任公司电气车间主任张永保立刻启动应急救援预案，对李**采取了相应的急救措施，打电线急救中心求救，同时向镇罗镇分管领导报告，经赶赴现场的120急救中心医生诊断，李**死亡。

  李**死亡后，中卫市跃鑫冶炼有限责任公司立即成立善后处理小组，同死者家属协商善后处理事宜。8月12日，在镇罗镇司法所和综治办的积极调解下，双方达成赔偿意愿并签署了《人民调解协议书》， 李**的家属一次性领取了赔偿款120万元。 李**家属情绪稳定，没有造成其他社会负面影响。

  经过调查，综合分析认定： 作业人员李**不具备高处作业资格进行登高作业,未佩戴安全带在高2.7米的3号矿热炉C相变压器顶盖进行检修作业，是造成此次事故的直接原因。

  1、中卫市跃鑫冶炼有限责任公司安全生产主体责任不落实，没有按照法律规定设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；

  2、中卫市跃鑫冶炼有限责任公司的主要负责人未严格履行安全生产管理职责，未组织制定本单位的检修工作方案，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

  3、中卫市跃鑫冶炼有限责任公司的厂长、车间主任未严格履行安全生产管理职责，未组织或参与制定本单位的检修工作方案，未认真仔细检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，制止和纠正李文东违章作业。

  经调查认定，中卫市跃鑫冶炼有限责任公司“8.08”事故，是一起安全管理不到位、李**违章作业造成的生产安全责任事故（高处坠落事故）。

  （一）李**（男，汉族，19**年*月*日出生，身份证号码：642123************，住中卫市沙坡头区********，生前系中卫市跃鑫冶炼有限责任公司工人）：不具备高处作业资格，在高2.7米的3号矿热炉C相变压器顶盖进行检修作业时，不佩戴安全带，违章作业，对事故的发生负有主要责任，鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。

  （二）张**（男，汉族，1969年5月1日出生，身份证号码：642123************，家住中卫市沙坡头区********，中卫市跃鑫冶炼有限责任公司电气车间主任）：未认真履行安全生产管理职责、未深入开展隐患排查工作、风险辨识不到位、没有及时有效地发现和制止李文东违章作业,对该起事故的发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;”的规定，依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款:（三）发现从业人员违章作业不加制止的；”的规定，建议对张**处以警告并处罚款5000元的行政处罚。

  （三）詹*（男，汉族，19**年*月*日出生，身份证号码：640321************，家住中卫市沙坡头区************，中卫市跃鑫冶炼跃鑫责任公司总经理）：未认真履行安全生产管理职责，未建立、健全本单位的安全生产责任制，未按照法律规定在本单位设置安全管理机构或配备专职安全生产管理人员，未组织制定本单位的检修工作方案，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，不能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；(五)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，建议移交司法机关追究刑事责任。

  （四）中卫市跃鑫冶炼有限责任公司：安全主体责任不落实，没有按照法律规定设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，岗位工作职责、操作规程落实不到位，隐患排查工作不深入，职工培训教育不重视，未在有较大危险因素的场所设置安全警示标志，安全生产主体责任不落实，是此次事故的责任主体，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位一定要遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。”第二十一条“矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位和危险物品的生产、经营、储存单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。”第二十五条第一款“ 生产经营单位理应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理解决措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员一定按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”第三十二条“生产经营单位理应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。”第四十一条“生产经营单位理应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担对应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照以下规定处以罚款:(一)发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款;”的规定，建议对中卫市跃鑫冶炼有限责任公司处以罚款28万元的行政处罚。

  这起事故的发生，暴露出中卫市跃鑫冶炼有限责任企业内部管理差，岗位工作职责、操作规程落实不到位，隐患排查工作不深入，安全教育培训流于形式，职工安全意识差、违章操作，企业主体责任落实不到位，为深刻汲取此次事故教训，有效遏制类似事故再次发生，提出以下建议：

  （一）中卫市跃鑫冶炼有限责任公司要认线”事故教训，举一反三，查找不足，牢固树立“以人为本，安全第一”的理念，认真落实企业主体责任，设立安全生产管理机构，配备专职安全管理人员，做到安全责任到位、安全投入到位、安全管理到位、应急救援到位。

  （二）中卫市跃鑫冶炼有限责任公司要强化检维修作业风险辨识，确保隐患排查无遗漏。全面梳理作业活动、设备设施以及器具使用的过程中存在的风险，编制风险清单，并在全公司扎实进行风险培训。

  （三）中卫市跃鑫冶炼有限责任公司要规范检修管理。在检修作业前编制检修方案，识别风险、制定控制措施、明确人员职责。

  （四）中卫市跃鑫冶炼有限责任公司要加强教育培训，提升员工安全意识和水平。要采取多种形式开展工艺、设备、安全等知识的培训，在员工取得执业资格的基础上，加强本企业、本岗位应知应会知识的培训，使员工掌握基本知识，提升员工认知水平。

  (五)中卫市跃鑫冶炼有限责任公司要对此次事故的其他相关责任人员追究责任，处理结果上报镇罗镇人民政府、区工业信息化和商务局、区应急管理局。

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